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(Confidentiel pour usage du thérapeute seulement)

 
Date : 3/10/2010
Liste d'envoi :
 
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province/État:
Pays :
Code Postal :
Téléphone :
Maison :
Travail : 
Cellulaire :
Occupation :
Courriel :  
Contact d'urgence : Nom : Téléphone :
Date de naissance :
Age :
Grandeur :
Poids :
Statut Marital :
Nombre d'enfants :
Ages :
Référé par :
Médecin de famille : Nom : Téléphone :
Thérapeute : Nom : Téléphone :
Raison de la visite :
(400 charactères max.)
Date de commencement
des symptômes :
Traitement
présent / passé :
(pour la raison de visite)
(400 charactères max.)
Médicaments :
(400 charactères max.)
Suppléments :
(400 charactères max.)
Thérapies complémentaires :
(400 charactères max.)
Habitudes alimentaires/diète :
(400 charactères max.)

Consommation journalière :
(En unité)

Eau
 Caféïne
 Alcool
 Cigarette/Tabac
Exercice / routine
(400 charactères max.)
Vision :
Verres/contacts :
Odorat :
Ouie :
Goût :

Émotionel/Psychologique
Dépression Problème diététique
Sauts d'humeur Abus de substances

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Système immunitaire (type)
SIDA/VIH Maladie Lymes
Allergies Mononucléose Type
Fatigue Cancer (Type)
Fièvre chronique Herpès (Type)
Fibromyalgie Champignons (Type)

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Endocrine
Insuffisance Adrénaline Hyperthyroïdie
Disfonction pituitaire Hypothyroïdie

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Neurologique (type)
Épilepsie Insomnie
Étourdissements Migraines

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Musculo-Skélétal
Arthrite Tunnel carpien
Rhumatisme Goûte Type
Mal de dos Problèmes de peau

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Oreilles/Nez/Gorge
Mal d'oreille (Chronique) Mal de mâchoire
Maux de tête    

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Cardio-vasculaire
Angine Haute pression
Infarctus myocardite Accident cérébro-vasculaire
Insuffisance cardiaque    

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Respiratoire
Bronchites Tuberculose
Pneumonie/Pleurésie    

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Digestion
Constipation (chronique) Jaunisse
Diabètes Maladie du foie
Diarrhée (chronique) Ulcères
Gastrites Gaz
Hépatites Pancréas
Hypoglycémie    

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Urinaire
Infection de la vessie urinaire Pierres de reins

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Reproductif
MTS (type) Fausses Couches (#)
Endométrioses Type Avortements (#)
Grossesse (# & C)    

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Maladies d'enfance
Varicelle Oreillons
Rougeole Coqueluche
Rubéole Scarlatine

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)
Autres

Explication (au besoin)
(400 charactères max.)

Svp indiquer les blessures passées ou présentes :
(400 charactères max.)
Svp indiquer les chirurgies passées ou futures :
(400 charactères max.)
Svp indiquer si vous avez subit des traumatismes,
et indiquer à quel moment de votre vie :

(Ex.: Séparation, divorce, dépression, pertes de personnes par la mort
ou autre évènement important)
(400 charactères max.)
Qu'est-ce que vous vous attendez de cette session, aujourd'hui et à long terme :
(400 charactères max.)
Quel est votre relation avec le spirituel :

(formation religieuse, pratique courante, développement)
(400 charactères max.)
Frères/Soeurs :
Rang dans la famille :
Relation avec votre mère
En enfance
(400 charactères max.)
Présentement
(400 charactères max.)
Relation avec votre père
En enfance
(400 charactères max.)
Présentement
(400 charactères max.)
Général

(détails additionnels sur raison de la visite ou
autre chose que vous voulez partager avec moi)
(400 charactères max.)

Important
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